様式第１４号（第１２条関係）

選任者	住所		
	氏名		
被選任者	住所		
	氏名		
被選任者の資格	免状の
種類	種・第　　　　類・第　　　　号　	
被選任者に

担当させる

製造所等	製造所等
の別		貯蔵所・取扱所
の区分		
	設置場所		
	許可年月日
番号	年　　　月　　　日・第　　　　号　	
	検査年月日
番号	年　　　月　　　日・第　　　　号　	
　上記のとおり任意にこの選任を受諾しました。
　　　　　　　　年　　月　　日

被選任者